장기요양급여비용환수처분취소

서울행정법원 2024. 1. 11. 선고 2019구합78876 판결 [장기요양급여비용환수처분취소] 서울행정법원 제 1 4 부 판결 사건 2019구합78876 장기요양급여비용 환수처분 취소 원고 A 소송대리인 변호사 강을영 소송복대리인 변호사 김경민 피고 국민건강보험공단 변론종결 2023. 11. 9. 판결선고 2024. 1. 11.

1. 원고의 청구를 기각한다. 2. 소송비용은 원고가 부담한다.

피고가 2019. 6. 26. 원고에게 한 18,278,180원의 장기요양급여비용 환수처분을 취소한다.

1. 처분의 경위 가. B은 2013. 10.경부터 양주시 C에 있는 D요양원(이하 ‘이 사건 요양원’이라 한다)에서 시설장(원장)으로 일하면서 이 사건 요양원을 실질적으로 운영하다가 2018. 2. 25. 이를 원고에게 양도한 후 2018. 5. 23. 폐업하고, 원고가 같은 날부터 이 사건 요양원을 개설․운영하였다. 나. 양주시장은 2019. 3. 19.부터 2019. 3. 22.까지 구 노인장기요양보험법(2020. 3. 31. 법률 제17173호로 개정되기 전의 것, 이하 같다) 제61조에 따라 이 사건 요양원에 대한 현지조사(조사대상기간: 2018. 5.~2019. 1.)를 실시 하였다(이하 ‘이 사건 현지조사’라 한다). 다. 피고는 2019. 6. 26. 이 사건 현지조사 결과 원고의 아래와 같은 위반행위(이하 ‘이 사건 처분사유’라 한다)가 확인 되었다는 이유로 구 노인장기요양보험법 제43조 제1항에 근거하여 원고로부터 장기요양급여비용 18,278,180원을 환수하는 처분을 하였다(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다). 라. 의정부지방법원은 2021. 9. 10. ‘원고는 2018. 5. 23.경 이 사건 요양원에서 입소자 E에 대한 입소 신고를 누락시 키고 현원으로 등록하지 않는 방법으로 장기요양급여를 허위 청구하여 이에 속은 피해자 국민건강보험공단으로부터 그 무렵 장기요양급여비용 명목으로 3,330,440원을 지급받은 것을 비롯하여 그 무렵부터 2018. 11.경까지 이 사건 요양원이 인력배치기준 및 정원초과기준 등을 준수한 것처럼 장기요양급여를 청구하는 방법으로 장기요양급여비용 명목으로 합계 18,278,180원을 수급하여 편취하였다.’는 요지의 범죄사실을 유죄로 인정하여 원고에 대하여 벌금 70 0만 원을 선고하였고(2020고단5403호, 이하 ‘관련 형사사건 판결’이라 한다), 의정부지방법원 2022. 10. 27. 선고 2021노2122 판결로 원고 및 검사의 항소가 기각되었으며, 대법원 2023. 4. 27. 선고 2022도14886 판결로 원고의 상고가 기각되어 관련 형사사건 판결이 그대로 확정되었다. 【인정 근거】다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 3, 11, 12호증, 을 제1, 2, 13호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함, 이하 같다 )의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부 가. 원고 주장 요지 1) 절차상 하자 가) 이 사건 현지조사는 조사 7일 전까지 사전통지가 이루어지지 않았고, 혐의 사실에 대한 사전고지 없이 조사가 진행 되어 행정조사기본법에 위반된다. 나) 피고는 이 사건 현장조사 시 현장조사서와 권한 표시 증표 제시를 누락하였다. 다) 피고는 행정절차법을 위반하여 이 사건 처분의 사전통지와 이유제시를 하지 않았다. 라) 피고는 권한 위임에 대한 적법한 근거 없이 하부기관인 경인지역본부장 명의로 이 사건 처분을 하였다. 2) 실체상 하자 가) 원고는 이 사건 요양원 양수 시 정원외 입소자인 E이 있다는 설명을 듣지 못하여 위반사실을 알지 못하였는바, 구 노인장기요양보험법 제37조의4 제3항에 따라 E과 관련된 처분은 책임이 면해져야 한다. 또한, E은 2018. 5. 23.부터 2018. 6. 13.까지 이 사건 요양원에서 입소자에게 제공되는 요양서비스를 실제로 제공받지 않고, J 보호센터에 입소해 아침부터 저녁까지 요양서비스를 받고 귀가한 후 이 사건 요양원에서 잠만 잤으므로 이 사건 요양원의 입소자에 해당하지 않았는바, 이 사건 요양원 종사자들이 E을 돌보기 위해 다른 수급자에 대한 서비스 시간을 할애한 바 없고, 2 0인 정원의 시설급여 제공에 차질도 없었다. 나) 요양보호사 I이 발목부상으로 2018. 9. 및 10. 근무하지 못하였으나, 요양보호사 자격증이 있는 이 사건 요양원 실 장 K이 대신 근무를 하였으므로 인력배치기준 미달 사유가 발생하지 않아 이 부분 처분은 위법하다. 다) 2018. 11. 인력배치기준 위반 부분에 관하여는 원고가 요양보호사 L, M를 아르바이트로 고용하여 일을 하게 하였고, K이 이 기간에도 인력배치기준에 위반되지 않도록 근무를 대신하였는바, 이 부분 처분 역시 부당하다. 나. 관계 법령 [별지] 기재와 같다. 다. 판단 1) 절차상 하자 여부 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 3호증, 을 제1, 2호증의 각 기재, 변론 전체의 취지에 의하여 인정되는 다음과 같은 사정에 의하면, 이 사건 처분에 절차상 하자가 있다고 볼 수 없다. 원고의 이 부분 주장은 이유 없다. 가) 행정조사기본법 제17조 제1항은 ‘행정조사를 실시하고자 하는 행정기관의 장은 현장출입조사서 등 관련 문서를 조 사개시 7일 전까지 조사대상자에게 서면으로 통지하여야 하나, 행정조사를 실시하기 전에 관련 사항을 미리 통지하면 증거인멸 등으로 행정조사의 목적을 달성할 수 없다고 판단되는 경우에는 행정조사의 개시와 동시에 출석요구서 등을 조사대상자에게 제시하거나 행정조사의 목적 등을 조사대상자에게 구두로 통지할 수 있다’고 규정하고 있다. 피고와 같은 감독기관이 현지조사를 통해 요양기관 등의 위법사실을 확인하려는 경우 조사사실이 사전에 유출되면 조사대상자가 이에 대비하여 자료를 은닉하거나 관련 자료를 변조, 폐기하는 등 증거를 인멸할 가능성이 있고, 이로 인하여 현지조사의 목적 달성에 장애가 발생할 수 있다. 이 사건 현지조사에서 양주시장과 피고는 행정조사기본법 제17조 제1항의 단서에 따라 행정조사의 실시 개시일인 2019. 3. 19. 원고에게 현장조사서, 현지조사 안내문, 장기요양급여 관계서 류 제출요구서를 제시하고, 이 사건 현지조사 목적과 권리구제 절차에 대하여 안내한 후 현지조사를 하였고, 원고는 당시 이 사건 현지조사에 응하겠다고 하였을 뿐, 준비 부족이나 서면통지 지연 등을 이유로 현지조사를 연기해달라고 하 거나, 통지를 하지 않은 데 대하여 이의제기를 한 바도 없었던 것으로 보인다. 따라서 이 사건 현지조사 전에 행정조사기본법 제17조 본문에 따라 7일 전에 통지가 이루어지지 않았다고 하여 이 사건 현지조사에 절차상 하자가 있다고 볼 수 없다. 나) 이 사건 현지조사 당시 이를 담당한 양주시장 및 피고 소속 직원은 구 노인장기요양보험법 시행규칙(2021. 6. 30. 보건복지부령 제806호로 개정되기 전의 것) 제42조 제3항에 근거하여 보건복지부장관이 고시한 ‘사회보장급여 관련 공통서식에 관한 고시’ 제19조 [별지 제16호 서식]에 따른 현장조사서를 원고에게 제시하였고, 위 조사자들은 모두 조사대상자에게 신분증을 제시하고 조사자의 성명 및 신분을 밝혔으며, 조사 당시 신분증을 패용하고 이 사건 현지조사를 하였다. 다) 다음과 같은 이유에서 원고는 이 사건 처분 당시 어떠한 근거와 이유로 처분이 이루어진 것인지 충분히 알 수 있어 이에 대한 불복절차로 나아가는 데에 별다른 지장이 없었다고 봄이 타당하고(대법원 2009. 12. 10. 선고 2007두20 362 판결 등 참조), 피고가 이 사건 처분의 사전통지와 이유제시를 하지 않았다고 볼 수도 없다. (1) 피고는 원고에게 2019. 4. 11. 이 사건 처분의 사전통지를 하였고, 2019. 6. 26. 이 사건 처분을 하였는데, 원고에게 송부된 이 사건 처분의 예정 통보서와 처분서에는 환수결정번호별로 개별 환수금액, 수급자 성명, 환수 적용개시일 과 적용일수 등 구체적이고 상세한 정보를 포함한 세부적인 환수결정내역서 또는 환수예정내역서가 첨부되었다. 위 각 문서의 환수사유란에 ‘H13’ 등과 같은 위반코드만이 기재되어 있으나, 장기요양기관을 운영하여 온 원고로서는 위 코 드가 의미하는 환수사유를 알 수 있었을 것으로 보이고, 장기요양급여비용 환수예정 통보 공문에는 위반코드가 어떤 환수사유에 해당하는지 설명되어 있다. (2) 양주시장이 2019. 3. 22. 이 사건 현지조사 과정에서 원고에게 제시한 확인서(이하 ‘이 사건 확인서’라 한다)에는 이 사건 요양원이 위반한 이 사건 고시의 규정과 함께 관련 종사자별 환수사유와 기간, 내용 등이 구체적으로 기재되어 있다. 원고는 해당 내용을 확인하고, 자필로 이의가 있는 부분에 관한 내용을 기재한 후 ‘확인자’란에 서명하고 이 사건 요양원 직인을 찍었다. (3) 원고는 2019. 4. 30. 이 사건 처분의 예정 통보서에 대한 의견을 제출하였고, 피고는 2019. 5. 16. 원고에게 이에 대한 검토결과 문서를 보내 다시 한번 이 사건 처분의 경위와 사유를 구체적으로 안내하는 한편, 원고가 제출한 의견에 대해 답변하였다. 라) 구 노인장기요양보험법 제51조가 준용하고 있는 국민건강보험법 제32조에서는 이사장의 권한 중 급여의 제한, 보 험료의 납입고지 등 대통령령으로 정하는 사항은 정관으로 정하는 바에 따라 분사무소의 장에게 위임할 수 있도록 하고 있고, 국민건강보험법 시행령 제13조 제10호에서는 국민건강보험법 제32조가 규정하는 대통령령으로 정하는 사항 중 하나로 ‘그 밖에 법에 따른 공단 업무의 효율적인 수행을 위하여 공단의 정관으로 정하는 권한’을 규정하고 있다. 구 국민건강보험공단 정관(2020. 9. 29. 국민건강보험공단규정 제101-47호로 개정되기 전의 것) 제16조 [별표] 제 2항 (너) 목에서는 구 노인장기요양보험법 제43조에 따른 부당이득의 징수에 관한 권한을 지사의 장 또는 지역본부의 장에게 위임한다고 정하고 있고, 이러한 위임규정에 근거하여 피고 산하 경인지역본부의 본부장이 피고를 대리하여 자 신의 명의로 이 사건 처분을 하였다[원고 역시 이 사건 처분이 피고를 대리하여 이루어진 것임을 알고 이를 받아들여 피고를 상대로 이 사건 취소소송을 제기하였다(대법원 2006. 2. 23. 자 2005부4 결정 등 참조)]. 2) 실체적 하자 여부 가) 관련 법리 (1) 행정재판에 있어서는 형사재판의 사실인정에 구속을 받는 것은 아니라고 하더라도, 동일한 사실관계에 관하여 이 미 확정된 형사판결이 유죄로 인정한 사실은 유력한 증거자료가 되므로, 형사재판에서 제출된 다른 증거들에 비추어 형사재판의 사실판단을 채용하기 어렵다고 인정되는 특별한 사정이 없는 한 이와 반대되는 사실은 인정할 수 없다(대법원 2012. 5. 24. 선고 2011두28240 판결 등 참조). (2) 행정청이 현장조사를 실시하는 과정에서 조사상대방으로부터 구체적인 위반사실을 자인하는 내용의 확인서를 작 성받았다면, 그 확인서가 작성자의 의사에 반하여 강제로 작성되었거나 또는 그 내용의 미비 등으로 인하여 구체적인 사실에 대한 증명자료로 삼기 어렵다는 등의 특별한 사정이 없는 한 그 확인서의 증거가치를 쉽게 부정할 수 없다(대법원 2017. 7. 11. 선고 2015두2864 판결 등 참조). 나) 구체적인 판단 앞서 인정한 사실과 갑 제9, 10, 11호증, 을 제2, 3, 11, 12, 13호증의 각 기재, 변론 전체의 취지에 의하여 인정되는 다음과 같은 사정에 의하면, 이 사건 처분사유가 모두 인정되고, 이 사건 처분에 실체적 하자가 있다고 볼 수 없다. 따라서 원고의 이 부분 주장은 이유 없다. (1) 원고는 관련 형사사건 판결에서 이 사건 처분사유와 동일한 사실관계의 범죄사실로 유죄가 인정되었고, 이러한 사실 판단을 채용할 수 없다고 볼 만한 특별한 사정은 보이지 않는다. (2) 원고는 구체적인 이 사건 처분사유를 자인하는 내용의 이 사건 확인서에 서명·날인하였다. (3) 다음과 같은 이유에서 E은 이 사건 요양원에서 단순히 숙박만 제공받은 것으로 볼 수 없으므로 이 사건 처분 중 E 과 관련된 부분도 정당한 처분사유가 인정된다[E이 이 사건 처분의 환수대상 기간 일부인 2018년 6월 5~9일, 11~13 일까지 J보호센터에서 주․야간보호 서비스(08:00부터 18:00까지)를 받은 사실만으로는 위 인정을 뒤집기에 부족하 다]. (가) E은 2016. 3. 10. 이 사건 요양원에 입소하여 2017. 10. 10.에 퇴소하였고 2018. 3. 27.에 다시 입소하여 2018. 6. 13. 퇴소할 때까지 이 사건 요양원에서 생활하였는데, 2018. 5. 23. 이 사건 요양원 대표자가 원고로 변경된 이후에도 계속 입소하였다. 피고는 2019. 6. 26. ‘E이 위와 같이 2018. 5. 23.까지 이 사건 요양원에서 생활하였으나 사실과 다르게 입소자로 신고되지 않았다’는 등의 이유로 이와 관련하여 이 사건 요양원의 종전 대표자 N에게 부당하게 지급된 장기요양급여비용을 환수하는 처분을 하였다(위 환수처분에 대해 N가 서울행정법원 2019구합76825호로 취소소송을 제기하였으나, 2021. 1. 14. N의 청구가 기각되었고, 이에 대한 N의 항소가 2021. 10. 13. 기각되어 위 제1심판결이 그대로 확정되었다). (나) E은 1970년생으로 노인에 해당하지 않으나 2018. 4.경 노인성질병으로 장기요양등급을 받았다. E이 이 사건 요양원에 입소해 있었던 2016년경부터 2018년경 사이에 E의 건강상태에 큰 변화가 있었다고 볼 만한 사정은 없으므로, E은 이 사건 요양원에서 거주할 당시에도 정도의 차이는 있을 수 있으나 심신의 장애로 요양보호사의 도움이 필요한 상태였다고 추단된다. (다) 원고가 이 사건 요양원을 운영하기 전 E은 이 사건 요양원에서 다른 수급자들과 마찬가지로 병원에서 진료 및 검사, 약제 처방 등을 받았고, 요양보호사들은 E의 식사와 식후 약 복용 여부를 확인하여 인수인계서에 기재하는 등 E을 다른 수급자들과 함께 관리하였는바, 이는 원고가 이 사건 요양원을 운영한 이후에도 마찬가지였던 것으로 보인다. (라) E은 장기요양인정을 받지 못한 상황이었으므로 원고 또는 N가 E에 대한 비용을 피고에 청구할 수 없었으나, E의 보호자인 O는 그 비용을 B의 개인통장으로 송금하였다. (4) 원고는 2018. 4. 2.부터 이 사건 요양원에 출근하면서 E이 이 사건 요양원에서 숙식하여 위법의 소지가 있다는 것을 인지하고 있었으면서도 정원에 현원으로 등록하는 등의 조치를 취하지 않았고, 이 사건 고시 제62조에 의하면 장기 요양보험법상 정원을 초과하여 운영할 경우, 수급자 전원에 대하여 해당일의 급여비용을 그 초과비율에 따라 감액하여 산정하도록 하고 있으나, 이를 감액하지 않은 채 정원을 초과하지 않았음을 전제로 장기요양급여비용을 지급받았는바, 이는 노인장기요양보험법령과 그 하위 규정들에 의하여 장기요양급여비용으로 지급받을 수 없는 비용임에도 불구하 고, 이를 청구하여 지급받는 행위로서 그 자체로 구 노인장기요양보험법 제43조 제1항 제4호에 따른 부당이득 징수대 상에 해당한다(대법원 2010. 9. 30. 선고 2010두9495 판결, 대법원 2020. 6. 25. 선고 2019두52980 판결, 대법원 2021. 1. 14. 선고 2020두38171 판결의 각 취지 참조). 또한, 원고가 E을 이 사건 요양원에서 강제로 내보낼 수 없었다고 하여 위와 같은 장기요양급여비용 부당청구가 정당화될 수 없고, 급여비용을 감액하여 청구하는 것을 원고에게 기대하는 것이 무리라고 볼 만한 사정도 없다. (5) 시설급여는 장기요양기관에 장기간 입소한 수급자에게 신체활동 지원 및 심신기능의 유지·향상을 위한 교육·훈련 등을 제공하는 장기요양급여를 말한다(구 노인장기요양보험법 제23조 제1항 제2호). 이 사건 고시 제63, 65, 66조는 시설급여기관이 정원을 초과하여 운영한 경우와 인력배치기준을 위반하여 운영한 경우에 그 초과비율과 인력 결원 비율에 따라 급여비용을 감액산정하도록 규정하고 있는데, 위 규정의 취지는 요양보호사 등이 초과된 인원을 돌보게 됨으로 인하여 수급자에 대한 요양급여 제공 수준이 낮아지는 것을 방지하려는 데 있다고 보이고, 노인장기요양보험법 및 그 시행규칙은 입소인원을 기준으로 시설・인력을 별도로 정하고 있는데, 그 취지는 수급자에게 적정한 질의 장기요양급여를 제공하려는 데 있다 할 것인바, 앞서 본 바와 같이 E으로 인하여 입소자가 늘어나 정원이 초과된 이상 요양급여 제공의 수준이 낮아졌다고 봄이 타당하다. (6) 이 사건 처분은 구 노인장기요양보험법 제37조의4 제3항에서 규정한 행정제재처분이 아닌, 구 노인장기요양보험법 제43조에 따라 원래대로라면 지급받을 수 없는 장기요양급여비용을 부정한 방법으로 받아간 사람으로부터 이를 환수하여 원상회복시키려는 부당이득 환수 성격의 처분일 뿐만 아니라, 이 사건 처분사유는 모두 원고가 이 사건 요양원을 양수한 이후에 발생한 것에 대한 것이고, 원고가 이 사건 처분사유의 위반사실을 알지 못하였다고 볼 수도 없으므로 구 노인장기요양보험법 제37조의4 제3항에 따라 원고가 면책되어야 한다고 볼 수 없다. 3. 결론 그렇다면 원고의 청구는 이유 없어 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 판사 송각엽(재판장) 변이섭 심용아